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Achskorrekturen

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Was ist eine Achsfehlstellung?

Die ersten Symptome einer Achsfehlstellung äußern sich am häufigsten durch belastungsabhängige Schmerzen über der überlasteten Innen- oder Außenseite des Gelenks. Liegen bereits Meniscusschädigungen vor, kommen Schmerzen bei Drehbewegungen hinzu.

Bei fortschreitender Ausdünnung der Knorpelschicht entstehen Reibungsgeräusche und das Gefühl der Instabilität. Bei ausgeprägten Fehlstellungen meldet sich häufig der Kniegelenkspalt (Meniscus) als Erstes.

Anatomie einer Achsfehlstellung

Die Linie, die Hüftkopfmitte und Sprunggelenksmitte verbindet, ist die mechanische Achse (MA) eines Beines. Durch die MA wird das Knie in ein inneres (medialen) und äußeres (medialen) Kompartiment geteilt.

Sie verläuft im Normalfall durch die Mitte (Zentrum) des Kniegelenkes und führt dort zu einer Lastverteilung, die zu 75% die Innenseite und zu 25% die Außeneite des Gelenkes trifft.

Dies ist die „normale“ Lastverteilung zwischen dem inneren und äußeren Kompartiment des Knies.

Zur Befundung einer Röntgenaufnahme des gesamten Beines gehört, zwingend, auch die Vermessung der Gelenkorientierungswinkel. In Bezug auf das Kniegelenk ist der innere, obere Schienbeinwinkel ausschlaggebend.

Hierzu wird der innenseitige Winkel zwischen Schienbeingelenkfläche und Schienbeinlängsachse gemessen. Daraus ergibt sich die Ausrichtung der „Kniebasislinie“. Die Normgröße beträgt 87°. In der Praxis, sh. „komplexere Fallbeispiele“ sind hier bestimmte Abweichungen tolerabel.

Was ist eine Achsfehlstellung

Verläuft die MA innenseitig (O-Bein) oder außenseitig (X-Bein) des Zentrums, entsteht eine unphysiologische Belastung des jeweiligen Kompartimentes.

Diese prädestiniert zu einer vorzeitigen Abnutzung dieses Gelenkanteiles: der medialen oder lateralen Kniearthrose. Den abweichenden Verlauf der MA nennt man Fehlstellung (O-X).

Diese äußert sich, anatomisch, durch degenerative Veränderungen des überlasteten Innen- oder Außenmeniscus (Erweichung, Rissbildung) und flächige Aufrauhung, Ausdünnung der Knorpelschicht bis zur vollständigen Abnutzung.

Dabei kommt es dann auch zu einer Zunahme der Fehlstellung.

Abweichender Verlauf der MA, links innenseitig (O-Bein), rechts außenseitig (X-Bein) und die dadurch entstehende Überbelastung.

 

 

Behandlungsablauf - Achskorrekturen

Symptome

Belastungsabhängige Schmerzen über der überlasteten Innen- oder Außenseite des Gelenkes sind meistens das erste Symptom. Liegen bereits Meniscusschädigungen vor, kommen Schmerzen bei Drehbewegungen oder das Gefühl das im Knie etwas „verspringt“ hinzu, eventuell auch Blockaden. Bei fortschreitender Ausdünnung der Knorpelschicht entstehen Reibungsgeräusche und das Gefühl der Instabilität.

Bei ausgeprägteren Fehlstellungen meldet sich häufig nicht der Kniegelenkspalt (Meniscus) als Erstes. Wenn ein Bein deutlich aus dem Lot ist wird das Knie beim Gehen und Laufen nach Außen (O-Bein) oder Innen (X-Bein) gedrückt. Bänder werden überdehnt, der Muskelapparat versucht dagegen zu halten und übermüdet.

Schmerzen außenseitig an Oberschenkel und Hüftregion sind häufig Folge einer X-Beinfehlstellung. Paradoxerweise können sich O-Beinbeschwerden primär an der Außenseite bemerkbar machen, da hier Bandstrukturen gedehnt werden. Der Patient spricht über „Beinschmerz“, nicht über Kniebeschwerden.

Diagnose

Befragung (sh. „Beinschmerz“), Betrachtung des Beines und klinische Untersuchung des Gelenkes bilden den Grundstein.

Die Röntgenaufnahme des gesamten Beines, im Stehen, ist unabdingbar. Ihre Analyse zeigt, über das Ausmaß der Fehlstellung, wie die Lastverteilung im Knie stattfindet und inwiefern die Knorpelschicht ausgedünnt ist. Dabei werden spezifische Winkel ausgemessen (Bild 1c) anhand welcher das weitere Vorgehen geplant werden kann.

Die Kernspintomografie (MRT) ist eine sehr wichtige, ergänzende Untersuchung. Neben Anamnese und klinische Untersuchung hilft Sie über Sinn oder Überflüssigkeit einer zusätzlichen endoskopischen Behandlung des Kniegelenkes zu entscheiden.

Diese ist immer dann sinnvoll wenn freie Lappenrisse des Meniscus, abgelöste Knorpelfragmente oder umschriebene Knorpeldefekte festgestellt werden.

Therapie

Asymmetrische Einlagen, die eine Austarierung der Lastverteilung bezwecken sollen, können, ebenso wie Orthesen („Unloader“), eine subjektive Linderung herbeiführen. Sofern eine Fehlstellung vorliegt, verhindern sie jedoch nicht den Prozess der fortschreitenden Arthrose.

Das Prinzip der Umstellungsosteotomie ist die Lastumverteilung durch Veränderung des Verlaufs der mechanischen Achse.

Bei der vorbeugenden Beinbegradigung wird die Achse im Normbereich zentriert.

Beispiel einer aufklappenden Osteotomie, kniegelenksnah, am Schienbein bei O-Beinfehlstellung. Die MA wurde zentriert, da noch keine Schädigung des Gelenkes vorlag.

Zuklappende Osteotomie, kniegelenksnah, am Oberschenkel bei X-Bein.

Individualisierte Vorgehensweise beim O-Bein. Infolge einer Verletzung der kniegelenksnahen, innenseitigen Wachstumsfuge resultierte dort eine diskrete Beinverkürzung mit O-Beinfehlstellung. Durch das aufklappende Verfahren wurden sowohl Beinlänge wie –achse ausgeglichen.

Sind allerdings schon Knieschäden vorhanden ist das Ziel ein anderes. Die kranke Seite „darf bleiben“. Dafür darf sie, in Zukunft, weniger als die normale Last tragen. Die gesunde Seite sollte dafür, angemessen, mehr tun, damit die Gesamtleistung wiederhergestellt wird.

Ergebnisse

Hier muss deutlich unterschieden werden zwischen rein vorbeugende Begradigungen und Korrekturen, die bei bereits vorhandenen Knieschäden durchgeführt werden.

Besteht noch kein Schaden, beabsichtigt die Operation die Herstellung der Normalität. Überkorrekturen sind hier unerwünscht. Es verbleiben keine anatomische Faktoren die zu einer frühzeitigen Kniegelenksarthrose führen.

Liegt eine Schädigung bereits vor, geht es auch darum diese irreversibel geschädigte Strukturen zu entlasten. Ziel der Maßnahme ist ein Stoppen oder Entschleunigen der fortschreitenden (Bein ist aus dem Lot) Arthrose.

Gelenkersatz verhilft vielen Menschen zu alter Lebensqualität, aber auch Prothesen sind endlich. Sie können in der Regel, wenn nötig auch mehrfach, gewechselt werden. Diese Eingriffe werden dann aber schon invasiver. Die dritte Prothese muss dabei nicht besser und länger funktionieren als die erste….

Insbesondere bei jüngeren Patienten, ist es daher wichtig sparsam mit eigenen Ressourcen umzugehen und so den Zeitpunkt zu dem dann doch der Ersatz kommt relevant nach hinten zu verschieben.

Im Übrigen haben auch ältere Patienten das Recht mit dem eigenen Knie Ihre Lebensqualität zu erhalten.

Nachbehandlung

Patienten erhoffen sich häufig die Versorgung mit einer Teilprothese, wenn irgendwann die Osteotomie nicht mehr funktioniert.

In Fachkreisen herrscht die vorwiegende Meinung, dass nach einer erwünschten, angemessenen Überkorrektur des Schienbeinkopfes bei medialer Kniearthrose nur die Versorgung mit einer Totalendoprothese in Frage kommt.

Keine dieser Erwartungen/Annahmen hat allgemeine Gültigkeit.

Wenn nach vorausgegangener Osteotomie neuer Leidensdruck entsteht, muss jeder einzelne Fall erneut analysiert werden um individuelle Lösungswege zu finden.

Warum „funktioniert“ das umgestellte Knie nicht mehr? Wie sind die geänderte anatomische Gegebenheiten?

Als Erstes ist zu klären ob die Arthrose über Jahre, seit der Osteotomie, soweit fortgeschritten ist, dass nun auch das zweite Kompartiment relevant betroffen ist. Dann ist die Versorgung mit einer Totalendoprothese tatsächlich notwendig.

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