ANATOMIE
Bild 1
WAS IST DAS VORDERE KREUZBAND?
Im „Inneren“ des Kniegelenks befindet sich das vordere Kreuzband (VKB).
Dieses entspringt an der äußeren Oberschenkelrolle hinnenseitig und hinten. Es verläuft dann schräg durch das Kniegelenk nach vorne um dann am zentralen vorderen Unterschenkelplateau anzusetzen (Bild 1).
DIE FUNKTION DES VORDEREN KREUZBANDES
Damit verhindert das vordere Kreuzband eine Verschiebung (Translation) des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach vorne. Desweiteren verhindert es durch seinen schrägen Verlauf eine Drehbewegung (Rotation) des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel.
Das vordere Kreuzband ist nur sehr schlecht durchblutet und weist aus diesem Grund nur eine sehr geringe eigene Heilungspotenz auf.
Das vordere Kreuzband besteht aus anatomischen Gesichtspunkten aus zwei Bündeln: einem vorderen (anteromedial) und einem hinteren (posterolateral). Während das vordere Bündel hauptsächlich eine Translation verhindert, verhindert das hintere Bündel die Rotation.
KRANKHEITSBILD
Bild 2
WAS IST EIN KREUZBANDRISS?
Typischerweise bei Sportverletzungen ohne Gegnerkontakt kommt es zu einem Riss des vorderen Kreuzbandes (Bild 2): einer vorderen Kreuzbandruptur.
Diese Ruptur kann teilweise oder komplett vorliegen. Gerade bei Kindern und Jugendlichen kommt es häufig zu knöchernen Ausrissen des vorderen Kreuzbandes. Sportler und Frauen sind in der Bevölkerung am häufigsten betroffen.
BEGLEITVERLETZUNGEN EINES VORDEREN KREUZBANDRISSES
Sehr oft ist eine vordere Kreuzbandruptur mit Begleitverletzungen am Meniskus und/oder Knorpel assoziiert.
Entschließt man sich zu einer Operation zum Ersatz oder zur Naht des vorderen Kreuzbandes können diese Begleitverletzungen in der Regel in gleichem Eingriff ebenfalls behandelt werden.
Oft ist es so, dass die Begleitverletzung an sich bereits sehr gravierend ist (z.B. eine Meniskuskorbhenkelläsion) und eine OP-Indikation darstellt. In diese Fällen muss mit dem Patient besprochen werden, ob man dann sofort das vordere Kreuzband ersetzt als auch die Begleitverletzung in einem Eingriff behandelt. Aus medizinischer Sicht ist dies grundsätzlich empfehlenswert, muss jedoch individuell mit jedem Patient besprochen werden.
Kreuzbandriss: Auslöser
- Harter seitlicher Aufprall eines Gegners beim Fußball gegen das Kniegelenk
- Überstreckung des Kniegelenks
- Plötzliches Abbremsen aus vollem Lauf
- Plötzlicher Richtungswechsel aus vollem Lauf
- Landung nach Sprung oder Drehung.
Kreuzbandriss: Symptome
- Schwellung
- Blutiger Gelenkerguss
- Instabilitätsgefühl
- Heftiger Schmerz im Inneren des Knies
- Deutlich hörbares Knallen durch das reißende Kreuzband
- Knie lässt sich nicht mehr ganz strecken
Kreuzbandriss: Prävention
- Beinachsentraining: Bewegung und Sprünge auf weichen Untergründen (Matten)
- Koordinationstraining: Sprungübungen
- Propriozeption: Balance Board
SYMPTOME
WAS IST EIN KREUZBANDRISS?
Typischerweise bei Sportverletzungen ohne Gegnerkontakt kommt es zu einem Riss des vorderen Kreuzbandes (Bild 2): einer vorderen Kreuzbandruptur.
Diese Ruptur kann teilweise oder komplett vorliegen. Gerade bei Kindern und Jugendlichen kommt es häufig zu knöchernen Ausrissen des vorderen Kreuzbandes. Sportler und Frauen sind in der Bevölkerung am häufigsten betroffen.
BEGLEITVERLETZUNGEN EINES VORDEREN KREUZBANDRISSES
Sehr oft ist eine vordere Kreuzbandruptur mit Begleitverletzungen am Meniskus und/oder Knorpel assoziiert.
Entschließt man sich zu einer Operation zum Ersatz oder zur Naht des vorderen Kreuzbandes können diese Begleitverletzungen in der Regel in gleichem Eingriff ebenfalls behandelt werden.
Oft ist es so, dass die Begleitverletzung an sich bereits sehr gravierend ist (z.B. eine Meniskuskorbhenkelläsion) und eine OP-Indikation darstellt. In diese Fällen muss mit dem Patient besprochen werden, ob man dann sofort das vordere Kreuzband ersetzt als auch die Begleitverletzung in einem Eingriff behandelt. Aus medizinischer Sicht ist dies grundsätzlich empfehlenswert, muss jedoch individuell mit jedem Patient besprochen werden.
FAKTEN VORDERES KREUZBAND
- Gefährlichste Sportart: Fußball
- Dauer bis zur Rückkehr in volle sportliche Aktivität: 9 Monate
Frauen erleiden einen Kreuzbandriss 4-8 fach häufiger
DIAGNOSTIK
Bild 6
WIE UNTERSUCHT MAN EINEN VORDEREN KREUZBANDRISS?
Zu der Diagnostik einer vorderen Kreuzbandruptur gehört primär eine Erhebung der Anamnese (Geschichte der Krankheit).
- Liegt eine ältere oder eine frische Kreuzbandruptur vor?
- War ein Unfall oder ein anderes Geschehen ursächlich?
- Wie alt ist der Patient und welchen sportlichen Anspruch hat der Patient?
- Wurde das betroffene Kniegelenk schon einmal operiert?
Bei dem klaren Verdacht auf eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes sollte eine MRT-Untersuchung (Magnetresonanztomographie) des betroffenen Kniegelenks (Bild 6) erfolgen.
Kreuzbandriss: Sofortmaßnahmen
- Knie ruhigstellen, evtl. mit Bandage oder Orthese
- Sportliche Aktivität und Wettkampf sofort beenden
- Entlastung des Knies mit Unterarmgehstützen
- Schmerzen und Schwellung können mit Schmerzmitteln (Nichtsteroidalen Antirheumatika/NSAR) behandelt werden
- Bei Schwellung Knie hochlagern
- Kühlung mit Eis
Kreuzbandriss: Wann konservativ therapieren
- Aktivitätsniveau des Patienten ist niedrig – Risikosportarten werden nicht ausgeübt
- Keine oder wenig Begleitverletzungen im Knie durch die Distorsionsverletzung
- Bei Teilruptur des Kreuzbandes müssen mindestens 75% des Kreuzbandes noch intakt sein, um eine Spontanheilung zu unterstützen
- Bei knöchernem Ausriss sollte der knöcherne Ausriss noch nicht verschoben sein und der Ausrissstelle noch anhaften
Kreuzbandriss Operation: Pro & Kontra
Pro
- Volle Stabilität
- Sportliches Niveau
- Vermeiden einer Arthrose
Contra
- Gefahren von Operationen
- Kein Anspruch auf eine notwendige Kniestabilität
- Fortgeschrittenes Lebensalter
THERAPIE
Bild 8a
WELCHE MÖGLICHKEITEN DER BEHANDLUNG GIBT ES BEI EINEM VORDEREN KREUZBANDRISS?
Die Entscheidung der fortführenden Therapie orientiert sich am Patient, der Verletzung bzw. einer Kombination daraus. Grundsätzlich bestehen nur zwei verschiedene Möglichkeiten der Therapie: konservativ (keine Operation) oder operativ (Operation).
Schwerwiegende Begleitverletzungen (wie oben beschrieben) unterstreichen eine Operationsindikation. Nahtfähige vordere Kreuzbandrupturen (siehe weiter unten) müssen bei Indikationsstellung zeitnah (innerhalb von 2 Wochen) operiert werden.
DIE VERSCHIEDENEN TYPEN VON PATIENTEN EINES VORDEREN KREUZBANDRISSES
Ansonsten stellt die isolierte akute als auch die chronische Verletzung des vorderen Kreuzbandes keine dringende OP-Indkation dar und es bleibt genügend Zeit für Arzt und Patient sich das weitere Vorgehen zurecht zu legen.
Eine sehr gute Entscheidungshilfe dabei ist die Dreiteilung (Bild 7) in sogenannte: Coper, Adapter und non-Coper.
Bild 8b
VOLLE SPORTLICHE AKTIVITÄT BEI KONSERVATIVER BEHANDLUNG (COPER)
Dabei sind die Coper die Patienten, welche auch ohne vorderes Kreuzband ohne Instabilitätsepisoden in volle sportliche Aktivität zurückkehren können.
Anzumerken ist hier, dass diese Gruppe an Patienten eine deutlich erhöhte Gefahr der sekundären Begleitverletzungen als auch Arthroseentwicklung hat.
ANGEPASSTE SPORTLICHE AKTIVITÄT BEI KONSERVATIVER BEHANDLUNG (ADAPTER)
Die zweite Gruppe sind die sogenannten Adapter. Diese Patienten passen ihre Aktivität in der Art an, dass dabei gar keine Instabilitätsepisoden entstehen können.
Bezüglich Begleitverletzungen aber vor allem Arthroseentwicklung haben diese Patienten ein vergleichbares Risiko wie die Coper.
Sowohl Coper als auch Adapter können primär konservativ behandelt werden.
OPERATION EMPFOHLEN (NON-COPER)
Die dritte und klar größte Gruppe sind die sogenannten non-Coper. Diese Patienten verspüren eine Instabilität und können daher nicht zum gewollten Sport/Sportniveau zurückkehren. Diesen Patienten wird eine Operation empfohlen.
Bild 9
DIE KREUZBANDNAHT
Bestimmte Rissformen des vorderen Kreuzbandes können heutzutage mit modernen Nahttechnik-Systemen versorgt werden.
Dabei wir der abgerissene Kreuzbandstumpf mithilfe von Fäden gefasst (Bild 8a) und wieder an die anatomische Ursprungsstelle am Oberschenkelknochen gezogen und dort fixiert.
Ein Spannfaden verbindet zudem Oberschenkel und Unterschenkel im Sinne einer richtigen Einstellung dieser beiden Gelenkpartner zueinander in welcher dann das gerissene Kreuzband in richtiger Stellung ausheilen kann.
Dieser Spannfaden ist im Unterschenkel mit einer Sprungfeder verbunden welche die Bewegungen eines normalen Kreuzbands nachahmen kann (Bild 8b).
Der Vorteil der Kreuzbandnaht ist, dass kein Sehnenmaterial verwendet werden muss und das eigene Kreuzband, welches wahrescheinlich über die besten Funktionen verfügt, erhalten werden kann.
Die Rehabilitation ist zudem etwas schneller als bei einer Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes.
Bild 10a
Bild 10b
DER KREUZBANDERSATZ
In den meisten Fällen ist jedoch eine Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes notwendig. Dabei wird bei klarer Indikationsstellung-und Prüfung zunächst eine Sehne (oder ein Sehnenteil) am gleichen Kniegelenk entnommen und daraus ein sogenanntes Kreuzbandtransplantat erstellt.
Das Primärtransplantat am Gelenkzentrum Rhein-Main ist die Semitendinosus-Sehne. Diese kann über einen kleinen Hautschnitt im Bereich des Unterschenkels gewonnen werden (Bild 9).
Diese Sehne kann sehr gut „entbehrt“ werden. Die benachbarte Muskulatur übernimmt ihre Funktion in der Regel sehr schnell. Zudem wächst diese Sehne in vielen Fällen sogar wieder nach.
Ein minimaler Kraftverlust (5 %) kann nach Entnahme für die Beugung des Kniegelenks verbleiben. Diese Sehne hat sich mittlerweile zum europäischen Standard entwickelt.
Diese Sehne, wenn diese z.B. nicht kräftig genug ist, kann durch eine zweite (viele kleinere) Sehne (Gracilis-Sehne) verstärkt werden. Die Gracilis-Sehne wird über den gleichen Schnitt/Zugang entnommen wenn die Semitendinosus-Sehne nicht kräftig genug oder nicht lang genug ist.
Aus der/den Sehnen ergibt sich dann das sogennaten vordere Kreuzbandtransplantat (Bild 10a+b). Alternativ zu den angesprochenen Sehnen können aber auch zentrale Anteile der Oberschenkel (Quadrizeps) oder der Patellasehne entnommen und als Transplantat verwendet werden.
Am Gelenkzentrum Rhein-Main wird dieses Sehnenmaterial in der Regel für Revisionseingriffe (erneute Versorgung einer versagten vorderen Kreuzbandplastik, siehe Kaptiel dort) verwendet. In sehr seltenen Fällen wird auf Spender-Sehnen-Material zurückgegriffen.
Bild 11
ABLAUF DER OPERATIONEN AM VORDEREN KREUZBAND
Die Operation an sich findet sowohl für die Naht als auch für den Ersatz minimal-invasiv also in Schlüssellochtechnik rein arthroskopisch statt.
Nach einer arthroskopischen (mithilfe einer Kamera) Inspektion des Gelenkes und potentieller Reparatur von Begleitverletzungen wird sowohl in den Oberschenkel als auch in den Unterschenkel sehr schonend ein Kanal im Knochen angelegt.
Diese Kanäle werden genau dort angebracht wo sich normalerweise das vordere Kreuzband bedindet bzw. dieses ansetzt. Es handelt sich dann um eine anatomische Rekonstruktion.
Hiernach kann dann das Transplantat eingezogen und am Oberschenkel als auch Unterschenkel befestigt werden.
Dabei verwenden wir am Gelenkzentrum Rhein-Main aktuell im Bereich des Oberschenkels ein Plättchen an welchem das Transplantat hängt (Bild 10). Dieses verankert sich am Oberschenkelknochen.
Das Transplantat kann dann ungestört innerhalb des Tunnels in den Oberschenkelknochen einwachsen (Bild 11).
Bild 12
Bild 13
Im normalen Röntgenbild zeigt sich dann nach der Operation eine regelhafte Positionierung der Bohrkanäle im Knochen und das Fixationsmaterial im Bereich des Oberschenkels (Plättchen) und im Bereich des Unterschenkels (Schraube) (Bild 13).
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NACHBEHANDLUNG
WAS PASSIERT NACH DER BEHANDLUNG EINES VODEREN KREUZBANDRISSES?
Die Nachbehandlung orientiert sich streng an der genauen OP-Technik.
BEI EINER KREUZBANDNAHT
Bei einer isolierten Naht benötigt der Patient nur für eine sehr kurze Zeit Gehstöcke (1-2 Wochen) und kann nach Durchlaufen der Rehabilitionsphase (siehe Kapitel dort) ca. nach 6 Monaten wieder jeglichen Sport durchführen. Rad fahren und schwimmen sind in der Regel bereits 8 Wochen nach der Operation wieder möglich.
BEI EINEM KREUZBANDERSATZ
Bei einer isolierten Ersatzplastik benötigt der Patient ca. 3-4 Wochen Gehstöcke.
Nach Durchlaufen der Rehabilitionsphase (siehe Kapitel dort) ist Rad fahren und Schwimmen nach 3 Monaten wieder möglich. Joggen ist ca. 6 Monate nach OP wieder möglich. Nach ca. 9 Monaten kann der Patient wieder jeglichen Sport durchführen.
Dabei ist anzumerken, dass es einer intensiven Rehabilitation bedarf um diese vorgegeben Zeiten einzuhalten.
Kam es während der Kreuzband-Operation zu Co-Eingriffen wie z.B. Meniskusnaht oder Knorpelreparatur ist die initiale Teilbelastungsphase an Gehstöcken in der Regel 6 Wochen. Die weitere Rehabilitation gliedert sich jedoch dann meist in die reguläre ein.
ERGEBNISSE
VODERER KREUZBANDRISS: WAS KANN ICH VON DER BEHANDLUNG ERWARTEN?
Bei Einhalten der korrekten Indikationsstellung und Durchführen der korrekten OP-Technik ist mit zufriedenstellenden und sehr zufriedenstellenden Resultaten bei über 90 % der Patienten zu rechnen.
Diese Zahlen sind in großen Kohortenstudien analysiert worden und entsprechen den Ergebnissen am eigenen Patientengut. Die Rücckehrquote in gleiche sportliche Aktivität auf gleichem Niveau wie vor der Operation wird in der Literatur aktuell mit ca. 80 % angegeben.
Gerne stellen wir Ihnen auch weiterführende Literatur zu diesem Thema in PDF-Format hier zur Verfügung.
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