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Nervenkompressionssyndrome

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Behandlungsablauf - Nervenkompressionssyndrome

Die Behandlung der Nervenkompressionssyndrome hängt je nach Typ des Syndroms ab und ist in den unten gelisteten Reiter detailliert beschrieben.

Symptome

Nächtliche Schmerzen in Daumen und Zeige-/Mittel-/Ringfinger, verbunden mit einem Taubheitsgefühl und „Ameisenlaufen“. Zwang die Hand auszuschütteln, Schwellungs- und Spannungsgefühl in der Hand.

Oftmals verstärkt in den frühen Morgenstunden, Besserung am Tage, Zunahme bei längerer Zwangshaltung (Lenkrad im Auto, Zeitung, Strickzeug) Aufsteigende Schmerzausstrahlung in Unter-/ Oberarm und Schulterbereich möglich aber nicht obligat.

Im Verlauf durch zunehmende Schädigung des Nerven Abnahme der Schmerzen!

Dies ist kein Zeichen der Besserung, wenn die Gefühlsstörungen mit Verlust der Feinerkennung von Samt und Seide oder gar eine Verbreiterung der 2-Punkt-Unterscheidungsfähigkeit verbleiben.

Die andauernde Kompression des Nerven führt schließlich zum Ausfall der motorischen Fasern mit Verlust den Daumen dem Kleinfinger gegenüber zu stellen (Verlust der Opposition) und Schwäche der Abduktion (Abspreizfähigkeit).

Es folgt der Untergang der Daumenballenmuskeln.

Anästhesie

Die Spaltung des Retinaculum flexorum ist in Vollnarkose, intravenöser Regionalanästhesie oder in Plexusanästhesie möglich. Die Operation wird ambulant durchgeführt.

OP-Verfahren (A)

KLASSISCHE OFFENE OPERATION

Das wichtigste bei der Dekompression des Nervus medianus ist die vollständige Spaltung des Retinaculum flexorum.

Mit der klassischen offenen Methode werden alle wesentlichen Strukturen dargestellt und eine Revision der Beugesehnenscheiden ist gut möglich.

Der Ramus palmaris wird ebenso dargestellt und ggf. von derbem Fasziengewebe befreit wie der motorische Thenarast.

Im subcutanen Gewebe zwischen Haut und Retinaculum flexorum verlaufen kleine Nervenäste des Ramus cutaneus nervi radialis die, die klassische Schnittführung auf Höhe der Handwurzel kreuzen.

Diese sog. Taleisnik-Nerven führen bei Durchtrennung gelegentlich zu Narbenneuromen mit hartnäckigen Missempfindungen im Narbenbereich.

OP-Verfahren (B)

ENDOSKOPISCHE OPERATION

Bei dem endoskopischen Verfahren zur Dekompression des Nervus medianus wird ein kleiner Schnitt in etwa auf Höhe der Handgelenksbeugefalte angelegt und ein weitere Schnitt in der Hohlhand am distalen Ende des Karpalkanales (Methode nach Chow).

Über diese Inzisionen werden verschiedene spezielle Trokare und Schlitzmesser eingeführt und die Videooptik eingebracht, die an einen Arthroskopieturm angeschlossen wird.

Spezielle Messer dienen dann zur Durchtrennung des Retinaculums unter videooptischer Kontrolle.

Als Nachteil wird von vielen Handchirurgen die methodisch bedingte fehlende Beurteilbarkeit des Nervus medianus selbst wie seiner oben beschriebenen Abgänge kritisiert.

Ebenso kann eine Beurteilung der Beugesehnenscheiden nicht erfolgen, eine entzündliche Verdickung bleibt damit untherapiert.

Eine Variante stellt das Verfahren nach Agee dar, bei dem durch die Verwendung eines anderen Instrumentariums nur noch eine Inzision erforderlich ist.

Die genannten Einschränkungen in der Beurteilbarkeit der Strukturen sind bei beiden Verfahren ähnlich.

OP-Verfahren (C)

MINIMAL INVASIVE OPERATION

Bei dieser Operation handelt es sich um die klassische offene Operation bei der der Zugang auf die Hohlhand begrenzt bleibt.

Hierbei wird der proximale Anteil des Karpaltunnels subcutan getunnelt und mit Wundhaken angehoben.

Mit Verwendung der Lupenbrille wird das Retinaculum flexorum unter Sicht gespalten.

Hierdurch ergeben sich die Vorteile der klassisch offenen Vorgehensweise mit genauer Revisionsfähigkeit des Karpalkanales.

Die Probleme der Narbenbeschwerden werden hingegen umgangen, da die empfindlichen quer verlaufenen Taleisnik-Nerven geschont werden können.

Der motorische Thenarast wird dargestellt und das Beugesehnenlager kann inspiziert werden.

Eine äußere Neurolyse des Nervus medianus ist ebenfalls möglich.

Durch die obligate Verwendung einer Oberarmblutleere wird die Sicht im Wundgebiet verbessert und das Risiko einer Verletzung wichtiger Strukturen weiter reduziert.

Nachbehandlung

Bandagierung der Hand und Unterarm mit Ruhigstellung in einer Orthese bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenentfernung nach 10 Tagen.

Zwischenzeitliche Wundkontrollen werden je nach Lokalbefund terminiert.

Nach Wundheilung ist ein zunehmender funktioneller Einsatz der Hand möglich.

Die, durch die Nervenkompression bedingten Schmerzen, sind in der Regel nach wenigen Tagen deutlich gebessert.

Nervenausfälle mit Minderempfindungen oder gar Lähmungen des Thenarmuskels benötigen deutlich längere Regenerationszeiten.

Die Regenerationszeit ist abhängig von der Dauer und der Intensität der präoperativ bestandenen Nervenschädigung.

Symptome

Dieses Kompressionssyndrom ist deutlich seltener als ein Karpaltunnelsyndrom. Eine Häufung bei Radsportlern wird beobachtet und wird hier auf eine wiederholte Schädigung durch Druck vom Fahrradlenker interpretiert.

Dass Beschwerdebild ist sehr variabel, je nachdem ob eine bevorzugte motorische oder sensible oder kombinierte Schädigung des Nerven vorliegt.

Typische Missempfindungen des ellenseitigen Ringfingers und des kompletten Kleinfingers können bei rein motorischer Schädigung fehlen.

Hier ist dann die Atrophie (Verschmächtigung) der Muskulatur streckseitig zwischen Daumen und zweitem Mittelhandknochen wegweisend.

Diagnostik

Eine elektrophysiologische Untersuchung durch den Neurologen ist obligat.

Wegen der Möglichkeit des kombinierten Auftretens eines Karpaltunnel- und eines Loge Guyon Syndroms sollte immer die Messung beider Nerven erfolgen.

Anästhesie

Die Spaltung des Retinaculum flexorum ist in Vollnarkose, intravenöser Regionalanästhesie oder in Plexusanästhesie möglich. Die Operation wird ambulant durchgeführt.

Weitere Details erfahren Sie beim individuellen Beratungsgespräch durch Ihren Arzt im Gelenkzentrum Rhein-Main.

OP-Verfahren

Die winkelförmige Schnittführung liegt etwas ellenseitiger als bei der klassischen offenen Operation des Karpaltunnelsyndromes.

Von proximal nach distal ist die Arteria ulnaris die präparatorische Leitstruktur.

Der Nerv wird bis zu seiner Aufzweigung in den oberflächlichen und tiefen Anteil freigelegt und der Eintritt des motorischen Astes in die Muskulatur von Einschnürungen befreit.

Endoskopische Operationsverfahren sind hier nicht möglich.

Die Schnittführung zur Dekompression der Loge de Guyon liegt mehr ellenseitig und ist von geringerer Ausdehnung als die Schnittführung bei der klassischen offenen Spaltung des Karpaltunnels.

Nachbehandlung

Elastische Bandage bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenzug am 10. postoperativen Tag.

Funktionelle Übungsbehandlung in Abhängigkeit von der Schwere der präoperativen Nervenschädigung und der motorischen Ausfälle.

Unter Umständen ist das Tragen einer Ulnarisspange bis zur Regeneration der Handmuskeln erforderlich.

Symptome & Diagnostik

Typisch sind Gefühlsstörungen des Klein- und Ringfingers, oft in Kombination mit einem Dehnungsschmerz bei schneller Beugung des Ellenbogengelenkes.

Ein palpables Schnappphänomen am Sulcus kann von einem hypermobilen Nerven im Sulcus mit dynamischer Luxationsneigung oder durch eine schnappende Trizepssehne bedingt sein.

Hier ist die subtile Untersuchung durch den erfahrenen Handchirurgen zur Differenzierung gefordert, weil beide Symptome unterschiedlicher operativer Therapie bedürfen.

Beim Sulcus ulnaris Kompressionssyndrom kann häufig ein elektrisches Empfinden beim Beklopfen des Nerven provoziert werden (positives Hoffmann-Tinel-Zeichen).

Sind durch die Schädigung motorischer Anteile des Nerven auch Atrophien der Handbinnenmuskulatur erkennbar und die Schweißsekretion vermindert, ist die Diagnose leicht zu stellen.

Eine Differenzierung von einer distalen motorischen Schädigung in der Loge Guyon ist durch eine kraftvolle Anspannung des tiefen Langfingerbeugers für den Kleinfinger möglich und deutet bei Schwäche auf eine Schädigung des Nervus ulnaris oberhalb der Loge Guyon ( also z.B. im Sulcus) hin.

Eine elektroneurographische Messung ist in jedem Falle vor jeder Operation in dieser Höhe zu empfehlen.

Anästhesie

Wir empfehlen die Vollnarkose und können den Eingriff als ambulante Operation anbieten.

Bei Zusatzerkrankungen oder Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten kann eine stationäre Behandlung indiziert sein.

Hierzu werden Sie von den Operateuren des Gelenkzentrums Rhein-Main individuell beraten.

OP-Verfahren

Bei Ersteingriffen reicht in der Regel eine Dekompression des Nerven im Sulcus aus. Bei Rezidiven nach vorausgegangener Spaltung des Sulcus ulnaris führen wir die subcutane Vorverlagerung des Nerven mit seinem Begleitgefäß durch.

Hierzu ist an der Innenseite des Ellenbogengelenkes eine Schnittlänge von ca. 8-10 cm erforderlich. Nur so kann der Nerv spannungsfrei mobilisiert werden.

Jegliche Art von Kantenbildungen durch Faszienzüge oder spitzwinkelige Abknickungen des Nerven müssen vermieden werden.

Die gebildete subcutane Tasche wird durch resorbierbares Fadenmaterial gesichert. Der völlig uneingeschränkte Nervenverlauf wird in allen Funktionsstellungen des Ellenbogengelenkes intraoperativ geprüft.

Nachbehandlung

Entfernung der Drainage am Folgetage mit dem ersten Verbandswechsel.

Elastische Bandagierung mit angebeugtem Ellenbogengelenk bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenentfernung.

Je nach Ausprägung der präoperativen Nervenausfälle und Lähmungen ist eine postoperative Physiotherapie in Kombination mit Ergotherapie und Schienenversorgung geboten.

Die Erholungszeit des Nerven kann mehrere Monate betragen.

Symptome

Die Beschwerden sind ähnlich derer des Karpaltunnelsyndromes, wobei die Nachtschmerzen geringer sind und kein Hoffmann-Tinel-Zeichen am Karpaltunnel zu finden ist.

Die Differenzierung erfolgt durch eine Reihe verschiedener Muskel- und Funktionstests, die alle darauf abzielen, den eingeengten Nerven am Ort der Einengung zu provozieren.

Die wichtigsten sind: Der Einwärtsdrehtest gegen den Widerstand des Untersuchers, der isometrische Beugeversuch im Ellenbogengelenk gegen Widerstand und der „Fingerhakel“-Test gegen Widerstand (FDPII/III). Eine obligate elektrophysiologische Messung beweist die Höhe der Schädigung.

Konservative Therapie

Ist eine lokale Raumforderung in der Kernspinntomographie ausgeschlossen worden ist eine konservative Behandlung sinnvoll.

Mit physiotherapeutischen Muskeldehnungsverfahren und Querdehnungen begleitet von Elektrostimulationen der Muskeln kann eine spontane Erholung des Nerven versucht werden.

Die bleibenden Schwächen oder sich verschlechternder Nervenmessung raten wir innerhalb von 3-6 Monaten zur Operation.

Anästhesie

Wir empfehlen die Vollnarkose und führen den Eingriff in der Regel stationär aus.

Hierzu lassen Sie sich von den Operateuren des Gelenkzentrums Rhein-Main individuell beraten.

OP-Verfahren

Wegen der vielfachen anatomischen Variationen muss der komplette Verlauf des Nervus medianus in der Ellenbeuge und des proximalen Unterarmes revidiert werden.

Von proximal kommend dient die Arteria brachialis als Leitstruktur. Bei Erreichen des Pronator teres muss je nach Art des Nervenverlaufs der Muskel gespreizt oder inzidiert werden.

Da der Abgang des interosseus anterior im Muskelbauch liegt und revidiert werden muss, sollte diese Operation nur von einem Operateur mit mikrochirurgischer Erfahrung unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen (Lupenbrille) ausgeführt werden.

Am Gelenkzentrum Rhein-Main werden alle Nervenkompressionssyndrome mit Lupenbrille operiert.

Nachbehandlung

Elastische Bandage bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenzug.

Die Weiterbehandlung wird Abhängigkeit von den präoperativen motorischen Ausfällen individuell gestaltet.

Symptome

In der Regel fehlen sensible Ausfälle. Es dominieren dumpfe ausstrahlende Schmerzen am streckseitigen Unterarm, die einer Epicondylitis radialis ähneln.

Bei motorischen Ausfällen besteht eine entsprechende Streckschwäche der Langfinger und/oder des Daumens. Der Eintritt in den Supinatorloge ist oft auf Druck schmerzhaft.

Die dabei empfundenen Beschwerden werden ebenfalls beim Versuch der Auswärtsdrehung gegen Widerstand empfunden und bei Streckung des Ellenbogengelenkes verstärkt. Der Mittelfingerstrecktest ist schmerzhaft gegen Widerstand.

Eine gewisse Koinzidenz mit der Epicondylitis radialis kann die Diagnose erschweren. Wir raten daher, jeden Patienten mit therapieresistenten Tennisellebogen in Hinblick auf ein latentes Supinator-Logen-Syndrom durch einen geübten Handchirurgen untersuchen zu lassen.

Eine zusätzlich elektrophysiologische Messung, die oft schwierig ist, wird zur Stützung der Operationsindikation durchgeführt.

Diagnostik

Neben der neurol. Messung des N. radialis ist zum Ausschluss einer Raumforderung mit Druck auf die Nervenäste auch eine Kernspinntomographie sinnvoll.

Diese Untersuchung ist ohne Strahlenbelastung für den Patienten und liefert im Falle einer Raumforderung eine erste Einstufung auf die Art der Raumforderung (Zyste, Ganglion oder lokale Wucherung).

Konservative Therapie

Wenn eine lokale Raumforderung in der Kernspinntomographie ausgeschlossen worden ist, ist eine konservative Behandlung sinnvoll.

Mit physiotherapeutischen Muskeldehnungsverfahren und Querdehnungen begleitet von Elektrostimulationen der Muskeln kann eine spontane Erholung des Nerven versucht werden.

Liegt zusätzlich ein entzündeter Sehnenspiegel der Handgelenksstrecker vor, kann eine Unterspritzung mit Prednisolon und lokal Anästhetikum erfolgen.

Bleibende Muskelschwächen oder verschlechterte Nervenmessungen über einen Zeitraum von 3-6 Monaten stützen für uns die Indikation zur Operation.

Anästhesie

Wir empfehlen die Vollnarkose und führen den Eingriff in der Regel stationär aus.

Hierzu lassen Sie sich von den Operateuren des Gelenkzentrums Rhein-Main individuell beraten.

OP-Verfahren

Durch einen geschwungenen Hautschnitt an der radialen Ellenbeuge wird zwischen M. brachialis und M. brachioradialis der Nervus radialis aufgesucht.

Die muskulären Abgänge werden geschont und der Eintritt des Ramus profundus in die Supinatorloge dargestellt, die vorliegenden einschnürenden Sehnenspiegel und Faserzüge werden durchtrennt und der Nerv dekomprimiert.

Nachbehandlung

Elastische Bandage bis zum Abschluss der Wundheilung und Fadenzug.

Die Weiterbehandlung wird in Abhängigkeit von den präoperativen motorischen Ausfällen individuell gestaltet.

Symptome

Gefühlsstörungen am streckseitigen Daumen- und Zeigefingerbereich sowie dem ersten Intermetakarpalraum.

Minderempfindungen und elektrische Missempfindungen mit Verstärkung bei provozierter Drehbewegung des Handgelenkes gegen Widerstand.

Konservative Therapie

Ausschalten der auslösenden Ursachen für Schädigung durch Druck von außen.

Uhren, Armreifen etc. nicht mehr auf der betroffenen Seite tragen.

Dehnungsübungen des Handgelenkes nach ellenwärts, lokale Bindegewebsmassage.

Anästhesie

Die Operation ist in Vollnarkose, intravenöser Regionalanästhesie oder in Plexusanästhesie möglich.

Die Operation wird ambulant durchgeführt.

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OP-Verfahren

Die Operation ist bei diesem Krankheitsbild selten notwendig!

Spaltung der Unterarmfaszie, Revision des Nervendurchtrittes und ggf. Resektion von verdicktem Sehnengleitgewebe. Ggf. Kerbung/Z-förmige Verlängerung der Sehne des M. brachioradialis.

Nachbehandlung

Wundverband bis zum Fadenzug, Narbenabhärtung, ggf. Silikonauflagen zur Verhinderung von Keloiden.

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