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Plättchenreiches Plasma (PRP)

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Plättchenreiches Plasma (PRP)

Plättchenreiches Plasma (PRP), auch als Autologes konditioniertes Plasma (ACP) bezeichnet, ist eine Therapie, die aus speziell aufbereitetem Eigenblut gewonnen wird. Die aus den Thrombozyten gewonnenen biologischen Wachstumsfaktoren, welche sich im Blutplasma anreichern, können für multiple Indikationen eingesetzt werden.

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GEWINNUNG VON PRP/ACP

Zunächst wird dem Patienten in aseptischer Technik 15 ml venöses Vollblut entnommen. Die Entnahme erfolgt hierbei direkt in eine spezielle Ampulle und wird in dieser weiter aufbereitet. Anschließend wird das Vollblut für 5 Minuten bei 1500 Umdrehungen zentrifugiert und die Blutbestandteile nach ihrer Dichte separiert. Der thrombozytenreiche Anteil des Plasmas wird anschließend abgetrennt und steht nun zur Injektion bereit. Die Injektion erfolgt unter aseptischen Kautelen für die jeweiligen Anwendungsgebiete. Je nach Indikation werden 15 ml (für große Gelenke) bis 1 ml (für Facettengelenke oder Fingergelenke) appliziert.

Plättchenreiches Plasma kann für mannigfaltige Indikationen eingesetzt werden. Neben Ansatztendinosen und Tendinopathien besteht eine gute Wirksamkeit für Arthrosen in Stadium I und II. Darüberhinaus können auch Bandscheibenveränderungen und Pseudarthrosen mittels PRP behandelt werden. Für diverse Anwendungsgebieten gibt es mittlerweile eine Reihe aussagekräftiger Studien, die die Wirkung von PRP nachweisen konnten.

THERAPIE VON OSTEOCHONDRALEN LÄSIONEN UND ARTHROSEN MIT PRP

Eine größere Zahl von Studien untersuchte die Wirkung von plättchenreichem Plasma in der konservativen Behandlung von Arthrosen und osteochondralen Läsionen. Die meisten Studien gibt es hierbei für die Gonarthrose, aber genauso wurde der Einsatz bei Coxarthrose, OSG-Arthrose und Rhizarthrose untersucht.

 

GONARTHROSE

Ein Review von Dai (1) betrachtete insgesamt 10 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 1069 Patienten mit Gonarthrose, die mit PRP behandelt wurden. Als Vergleichstherapien wurden Hyaluronsäure und die Behandlung mit einem Placebo (Kochsalzlösung) untersucht. Im Vergleich zur den anderen Therapien zeigte sich ein Jahr nach durchgeführter Behandlung bessere Ergebnisse für Schmerz und Funktion bei den PRP-behandelten Patienten.

In einem anderen Review von Shen (2) wurden insgesamt 14 randomisierte kontrollierte Studien einer Metaanalyse mit insgesamt 1423 Patienten unterzogen, in denen die PRP-Behandlung mit einer anderen Therapieform verglichen wurde. Die Kontrollgruppen beinhalteten sowohl die Placebogabe von NaCl, Hyaluronsäure, Corticoide sowie Ozontherapie. Die Follow-up-Dauer lag zwischen 12 Wochen und 12 Monaten.  Es zeigte sich in der Tendenz eine Überlegenheit der PRP-Behandlung im Vergleich mit den anderen Therapieformen in Hinblick auf Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung nach 3, 6 und 12 Monaten.

 

Bezüglich der Anzahl von erforderlichen Injektionen konnten Görmeli et al (3) in einer doppelverblindeten Fall-Kontroll-Studie zeigen, dass die Effektivität der Gonarthrosebehandlung mittels PRP bei mehrfachen Injektionen höher ist als gegenüber einer Einzelbehandlung. Hierzu wurden 4 Gruppen aus insgesamt 162 Patienten gebildet. Eine Gruppe wurde mit 3 PRP-Injektionen behandelt, die zweite mit einer einzigen, eine dritte mit einer Hyaluronsäureinjektion und die vierte Gruppe mit Placebo (Kochsalzlösung). Das Assessment erfolgte mithilfe des IKDC sowie des EQ-VAS.  Hierbei ließ sich nachweisen, dass die Ergebnisse der dreimal mit PRP behandelten Patienten signifikant besser waren als die anderen Interventionsgruppen. Die Subgruppenanalyse konnte keinen signifikanten Unterschied zwischen den Therapieformen für Patienten mit einer fortgeschrittenen Arthrose (Kellgren-Lawrence Grad IV) feststellen.

COXARTHOSE

Auch bei fortgeschrittener Coxarthrose scheint die PRP-Behandlung eine gute Wirkung zu zeigen, wie eine Studie von Sanchez et al. (4) zeigte: Hierbei wurden 40 Patienten mit fortgeschrittener einseitiger Coxarthrose mit PRP unter sonographischer Kontrolle intraartikulär behandelt und anschließend mit VAS, WOMAC und dem Harris-Hüftscore nachuntersucht. Im Vergleich zu den Ausgangswerten gab es postinterventionell für alle Scores signifikant bessere Ergebnisse nach 7 Wochen und 6 Monaten. 57% der Patienten berichteten über eine relevante Besserung nach Intervention und 40% waren „excellent responders“.

Eine Untersuchung von Dallari et al. (5) konnte zeigen, dass die alleinige Behandlung mit PRP bei der Coxarthrose  bessere Ergebnisse bringt als die Behandlung mit Hyaluronsäure oder einer Kombination aus PRP und Hyaluronsäure. Hierbei wurden aus 111 Patienten drei Interventionsgruppen gebildet und mitttels VAS sowie WOMAC untersucht. Die Monobehandlung mit PRP erbrachte signifikant bessere Werte beim WOMAC-Score nach 2 und 6 Monaten und hatte die niedrigsten Schmerzwerte auf der VAS zu allen Zeitpunkten der Nachuntersuchung.

RHIZARTHROSE

In einer prospektiven randomisiert-kontrollierten Studie von Malahias et al. (6) wurden 33 Patienten mit Arthrose des Daumensattelgelenkes  nach zweifacher Injektion mit PRP bzw. Methylprednisolon und Lidocain untersucht. Hierbei zeigte sich, dass Corticosteroide zwar einen guten kurzfristigen Effekt hatten, die PRP-behandelten Patienten aber nach 12 Monaten signifikant weniger Beschwerden auf der Visuellen Analogskala angaben als die Patienten der Kontrollgruppe (p=0-0,02). Somit kann die PRP-Behandlung der Rhizarthrose insbesondere in den Stadien I und II nach Eaton und Littler eine gute Therapiemöglichkeit sein.

OBERES SPRUNGGELENK

Auch Knorpelschäden am oberen Sprunggelenk bis hin zu Arthrosen im Stadium I und II sind mögliche Anwendungsgebiete für autologes konditioniertes Plasma.

In einer Studie von Repetto et al. (7) wurde die Wirkung von PRP bei 20 Patienten mit symptomatischer Sprunggelenksarthrose im Rahmen eines retrospektiven Studiendesigns untersucht. Bei allen Patienten lagen Schmerzzustände von mindestens 6 Monaten mit Versagen anderer konservativer Therapien vor. Es erfolgte hierbei eine Serie von vier Injektionen im Abstand von einer Woche. Hierbei zeigte sich bei 18 von 20 Probanden eine Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung 6 Monate nach der Behandlung im Vergleich zur Ausgangssituation.

Die Autoren schlussfolgerten, dass die PRP eine wirksame Behandlungsoption für noch nicht operationspflichtige OSG-Arthrose sein kann.

 

In einer prospektiven randomisierten Studie von Görmeli et al. mit 40 Patienten (8) wurde die Wirkung von PRP bei osteochondralen Läsionen am Talus untersucht mit Hyaluronsäure und Placebo (NaCl) verglichen.  Alle Patienten waren zuvor einer Sprunggelenksarthroskopie mit Debridement und Mikrofrakturierung unterzugen worden. Die Patienten wurden mithilfe des AOFAS-Scores und der VAS nachuntersucht.

Hierbei war der AOFAS-Score der mit PRP behandelten signifikant besser (p<0,005)  und der Schmerz signifikant geringer (p<0,005) als die Ergebnisse der beiden anderen Gruppen. Die Autoren empfahlen die PRP als primäre Behandlungsmethode in der postoperativen Phase bei o.g. Läsionen.

Therapie von Tendinopathien mit PRP

ROTATORENMANSCHETTE

Verletzungen bzw. Degenerationen der Rotatorenmanschette des Schultergelenkes gehören zu den häufigsten orthopädischen Pathologien.

Eine Studie der Arbeitsgruppe um von Wehren (9) verglich die Wirkung von Corticosteroiden (Triamcinolon) mit PRP bei konservativ behandelten Partialrupturen der Rotatorenmanschette bei insgesamt 50 Patienten mit jeweils 25 Patienten je Interventionsgruppe. Hierzu wurde eine Serie von drei Injektionen im Abstand von 7 Tagen vorgenommen. Hierbei zeigte sich bei allen Patienten eine signifikante Besserung von Schmerz und Funktion nach den jeweiligen Behandlungen. Während nach 6 Wochen noch kein signifikanter Unterschied bestand, boten die mit PRP behandelten Patienten nach 12 Wochen ein signifikant besseres Outcome als die Patienten der Corticoid-Gruppe. Die Patienten der PRP-Gruppe zeigten eine Tendenz zur schnelleren Heilung, jedoch ohne Signifikanz. Insofern stellt die PRP-Behandlung nach Meinung der Autoren eine gute und wirksame Alternative zur lang erprobten Infiltrationsbehandlung mit Triamcinolon dar.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kam die Arbeitsgruppe um Sham (10), die ebenfalls die Wirkung von PRP mit Corticosterioden an insgesamt 40 konservativ behandelten Patienten mit Partialrupturen der Rotatorenmanschette in einem randomisiert-kontrollierten Studiendesign verglich. Bei beiden Therapien zeigten sich signifikante klinische Besserungen im Vergleich zur Ausgangssituation. Die mit PRP behandelten Patienten wiesen nach 12 Wochen ein signifikant besseres Outcome als die Patienten der Corticoid-Gruppe auf. Ebenfalls nachweisbar, aber ohne Signifikanz, war die Rückbildung der Tendinopathie der Rotatorenmanschette im MRT-radiologischen Bild der mit PRP behandelten Patientengruppe.

EPICONDYLOPATHIEN

Mehrere Studien haben die Wirkung von PRP bei Epicondylopathien untersucht, mehrheitlich bei der 10-fach häufigeren Epicondylopathia humeri radialis.  Lebiedzinski et al. (11) verglichen die PRP-Behandlung mit der Injektionsbehandlung durch Lokalänästhetika und Betamethason in zwei randomisierten Gruppen (53 bzw. 46 Patienten). Die Corticoid-behandelten Patienten wiesen nach 6 Wochen und 6 Monaten einen signifikant besseren DASH-Score auf, nach 12 Monaten änderte sich dies aber zugunsten der PRP-Behandelten Patientein. Die Autoren schlossen darauf, dass mit PRP eine bessere Langzeitwirkung erzielt wird.

Im Vergleich zur operativen Behandlung der Epicondylopathia humeri radialis scheint eine PRP-Behandlung vergleichbar gut wirksam zu sein: In einer retrospektiven Studie von Fordet et al. (12) an 28 mit PRP und 50 operierten Patienten gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen hinsichtlich Schmerzen und Verbesserung der Symptomatik nach durchgeführter Intervention. Komplikationen wurden nicht beobachtet.

Tetschke et al. (13) verglichen die PRP-Behandlung der Epicondylopathia humeri radialis mit einer Lasertherapie an n=52 Patienten, mit je 26 pro Interventionsgruppe. Die Lasertherapie fand pro Patient in insgesamt 12 Sitzungen statt, wohingegen 3 PRP-Behandlungen durchgeführt wurden. Während die Behandlung bei 73% der PRP-Patienten erfolgreich endete, waren dies in der Laser-Gruppe lediglich 53%.

FASZIITIS PLANTARIS

Mehrere Studien widmen sich der Wirkung von plättchenreichem Plasma zur Behandlung der Fasziitis plantaris.

In einer Untersuchung von Martinelli et al. (14) wurden bei 14 Patienten mit gesicherter Fasziitis plantaris und radiologisch nachweisbarem plantarem Fersensporn insgesamt drei PRP-Injektionen an die Ansatzstelle der Plantarfaszie an das Tuber calvanei durchgeführt. Die Nachuntersuchung erfolgte 12 Monate nach der Behandlung.  Exzellente Ergebnisse für den VAS fanden sich bei 9/14 Patienten(64%), gute Ergebnisse bei 2/14 (14%), lediglich ein Patient wies keine Besserung der Symptomatik auf. Es zeigte sich eine signifikatne Abnahme der Schmerzwerte auf der VAS von 7,1 im Mittelwert auf 1,9 nach der Intervention.

Loon Chew et al. (15) verglichen die PRP-Behandlung mit der Behandlung durch Extrakorporale Stoßwelle in einer randomisierten Studie mit n=54 Patienten. Hierbei erfolge je nach Gruppe eine einmalige PRP-Injektion von 3 ml unter sonographischer Kontrolle (n=19)  bzw. zwei Sitzungen mit ESWT im Abstand von einer Woche (n=19). Eine dritte Kontrollgruppe (n=16) erhielt Anleitungen für eigens durchzuführende Dehnungsübungen und wo nötig eine Einlagenversorgung. Es erfolgten klinische und sonographische Nachuntersuchungen nach 1, 3 und 6 Monaten. Sowohl die PRP- als auch die ESWL-behandelten Patienten wiesen im Verlauf einen besseren AOFAS-Score als die Kontrollgruppe auf. Die mit PRP-behandelte Gruppe zeigte nach 6 Monaten eine sonographische Abnahme der verdickten Plantarfaszie um 1,3 mm und somit deutlich mehr als die beiden anderen Gruppen.

 

Eine verblindete randomisierte Fall-Kontroll-Studie von Vahdatpour mit n=32 Patienten (16) verglich die Effekte von Infiltrationsbehandlungen mit PRP mit Corticoiden/Lokalanästheka. Es wurden VAS sowie der modifizierte Roles-Maudsley-Score zum Assessment verwendet sowie sonographische Follow-ups durchgeführt. Sonographisch zeigten sich hierbei keine Unterschiede. Die Corticoidgruppe zeigte zunächst die stärkere Schmerzreduktion nach 1 und 3 Monaten. Die PRP-Gruppe wies jedoch nach 6 Monaten signifikant niedrigere Werte für die VAS und für den Roles-Maudsley-Score auf als die Kontrollgruppe. Die Autoren konstatierten, dass der PRP-induzierte langfristige Heilungseffekt nach 3 Monaten eintrete.

 

In einem Review von Hsiao von 2015 (17) wurden insgesamt 7 randomisierte Fall-Kontroll-Studien mit insgesamt 604 Patienten ausgewertet, die die Behandlungsformen PRP, ESWT und Corticoidbehandlung bei der Fasziitis plantaris untersuchten. Hierbei zeigte sich nach 3 Monaten die PRP-Behandlung als wirksamste Maßnahme, gefolgt von Corticoiden. Nach 6 Monaten waren bei PRP und Stoßwelle die therapeutischen Effekte am größten. Die Subgruppenanalyse des Reviews ließ darauf schließen, dass die Behandlung mit PRP die Effektivität der Therapie erhöht.

PRP-Behandlung an der Wirbelsäule

Bei spinalen Erkrankungensbildern kann die PRP abhängig von der Pathologie sowohl intraartikulär z.B. an den Facettengelenken als auch intradiscal eingesetzt werden.

In einer prospektiven kontrollierten Studie von 2015 (18) wurde die Wirkung von PRP auf lumbale diskogene Schmerzen untersucht, indem hier unter Durchleuchtungskontrolle eine zentrale intradiskale Injektion von 1-2 ml erfolgte. Insgesamt wurden 29 Patienten vs. 18 Patienten der Kontrollgruppe behandelt.

Hierbei zeigte sich bei der Verumgruppe eine signifikante Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung 8 Wochen nach Intervention. Der Functional Rating Index Score zeigte auch nach einem Jahr noch signifikant bessere Ergebnisse als die Kontrollgruppe.

Die Wirkung von PRP beim lumbalen Facettensyndrom wurde in einer Studie von Wu. et al. (19) untersucht. Hierbei erfolgte die Behandlung von 19 Patienten durch eine bildwandler- und kontrastmittelgestützte Infiltration lumbaler Facettengelenke mit PRP. Im Vergleich zur präinterventionellen Situation zeigte sich eine signifikante Schmerzreduktion in Ruhe und in Inklination unmittelbar nach einer Woche sowie nach einem, zwei und drei Monaten des Follow-Ups.

Intraoperative Anwendung von PRP

AUTOLOGE VORDERE KREUZBANDPLASTIKEN

PRP scheint die Einheilung von autologen Transplantaten bei vorderen Kreuzbandplastiken zu verbessern, wie eine Studie von Rupreht et al (20) zeigte: Hier wurde bei 25 Patienten mit einer VKB-Plastik intraoperativ insesamt 5 ml PRP lokal auf die Transplantate sowie in die Bohrkanäle appliziert und mit einer Kontrollgruppe von ebenfalls 25 Patienten verglichen. In der Verlaufs-MRT-Untersuchung nach 2,5 und 6 Monaten zeigte sich bei der PRP-behandelten Gruppe ein signifikant erhöhter Sklerosesaum um den Bohrkanal im Vergleich zur Kontrollgruppe.

REKONSTRUKTION DER ROTATORENMANSCHETTE

In einer Studie von Jo. et al. (21) wurde die Wirkung von PRP postoperativ nach arthroskopischer Behandlung von großen Rotatorenmanschettenrupturen untersucht. Hierzu wurde intraoperativ 3 ml eines speziellen gel-fixierten Plasmas auf die Rupturstelle eingebracht. In den 3- bis 12-monatigen Follow-ups zeigte sich mit 3% in der Interventionsgruppe eine signifikant (p=0,035) niedrigere Rerupturrate gegenüber 30% der Kontrollgruppe. Die Autoren schlussfolgerten hieraus, dass die augmentative Behandlung mit PRP das strukturelle Outcome operativ versorgter Rotatorenmanschettenrupturen verbessert.

Ein ähnlicher Ansatz wurde auch von Pandey et al. (22) an 102 Patienten mit mittleren und hochgradigen Rotatorenmanschettenläsionen gewählt. Nach arthroskopischer Refixation der Rotatorenmanschette erfolgte das Einbringen von mit Calciumchlorid aktiviertem plättchenreichem Plasma unter Kamerasicht auf die Läsion. In dem über 2-jährigen Follow-up zeigte sich bei den mit PRP behandelten Patienten niedrigere Rerupturraten (4%) als in der Kontrollgruppe (20%). Signifikant war dieser Unterschied für große Rupturen.

Auch Zhenxiang Zhang et al. (23) untersuchten die Wirkung von intraoperativ applizierter PRP bei mit doppelreihiger Naht versorgten Rotatorenmanschettenrupturen in einer randomisierten Studie mit je 30 Patienten pro Gruppe. Hier zeigte sich in der Kontroll-MRT 12 Monate postoperativ eine niedrigere Rupturrate bei den mit PRP behandelten Läsionen im Vergleich zur Kontrollgruppe.

PRP ZUR BEHANDLUNG VON PSEUDARTHROSEN

Ein weiteres Anwendungsfeld ist der Einsatz von PRP bei Pseudarthrosen. Diese treten insbesondere im Schaftbereich langer Röhrenknochen auf. Per Definitionem liegt bei fehlender Konsolidierung nach 6 Monaten eine Pseudarthrose vor. In einer Studie von Malhotra aus 2015 (24) wurden insgesamt 94 Patienten mit Pseudarthrosen einer PRP-Behandlung unterzogen, davon 35 Pseudarthrosen an der Tibia, 30 am Femur, 11 am Humerus, 4 am Radiusschaft, 12 an der Ulna sowie 2 am kompletten Unterarmschaft. Die Injektion wurde unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt, klinische und radiologische Kontrollen erfolgten im monatlichen Abstand.

Bei 82 von 94 Patienten (87%) kam es binnen 4 Monaten zur trabekulären Durchbauung der Pseuarthrosen, bei lediglich 12 Patienten zeigte sich keine knöcherne Heilungstendenz.  Die PRP kann hier eine sichere und wirksame Behandlungsalternative zur operativen Behandlung von Pseudarthrosen langer Röhrenknochen sein.

QUELLEN:

  1. „Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials“. (Dai, Arthroscopy, 2016)
  2. „The temporal effect of platelet-rich plasma on pain and physical function in the treatment of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.“ (Shen, Journal of orthopaedic surgery and research, 2017)
  3. "Multiple PRP injections are more effective than single injections and hyaluronic acid in knees with early osteoarthritis: a randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial". (Görmeli et al., Knee Surg Sports Traumatol Arthrose, 2015)
  4. „Ultrasound-guided platelet-rich plasma injections for the treatment of osteoarthritis of the hip.“ (Sachez, Rheumatology, 2012)
  5. „Ultrasound-Guided Injection of Platelet-rich plasma and Hyaluronic Acid, Separately and in Combination, for Hip Osteoarthritis“ (Dallari et al, AJSM, 2016)
  6. „Platelet-rich Plasma versus Corticosteriod intraarticular injections for the treatment of trapeziometacarpal arthritis: a prospective randomized controlled clinical trial.“ (Malahias, Cartilage, 2021)
  7. „Conservative Treatment of Ankle Osteoarthritis: Can Platelet-rich Plasma effectively postpone surgery?“ (Repetto, The Journal of Foot & Ankle Surgery, 2017)
  8. „Clinical Effects of Platelet-Rich Plasma and Hyaluronic Acid as an Additional Therapy
    for Talar Osteochondral Lesions Treated with Microfracture Surgery: A Prospective Randomized Clinical Trial.“ (Gömeli, Foot & Ankle International)
  9. „The effect of subacromial injections of autologous conditioned plasma versus cortisone for the treatment of symptomatic partial rotator cuff tears“ (von Wehren et al, Knee Surg. Sports Traumatol Arthrose, 2015)
  10. „Subacromial injection of autologous platelet-rich plasma versus corticosteroid for the treatment of symptomatic partial rotator cuff tears“ (Shams et al, Eur J Orthop Surg Traumatol, 2016)
  11. „A randomized study of autologous conditioned plasma and steroid
    injections in the treatment of lateral epicondylitis.“ (Lebiedzinski et al., International Orthopaedics, 2015)
  12. „A retrospective comparison of the management of recalcitrant lateral elbow tendinosis: platelet-rich plasma injections versus surgery“. (Ford RD et al., Hand, 2015)
  13. „Autologous Proliferative Therapies in Recalcitrant Lateral Epicondylitis.“ (Tetschke E et al., Am J Phys Med Rehabil, 2014)
  14. „Platelet-rich plasma injections for chronic plantar fasciitis“ ( Martinelli et al., International Orthopaedics, 2012)
  15. „Comparison of Autologous Conditioned Plasma Injection, Extracorporeal Shockwave
    Therapy, and Conventional Treatment for Plantar Fasciitis: A Randomized Trial.“ (Loon Chew et al, PM&R, 2013)
  16. „Beneficial effects of platelet-rich plasma on improvement of pain severity and physical disability in patients with plantar fasciitis: a randomized trial.“ (Vahdatpour et al., Advanced Biomedical Research, 2016).
  17. „Comparative effectiveness of autologous blood-derived products, shock-wave therapy and corticosteroids for treatment of plantar fasciitis: a network meta-analysis.“ (Hsiao, Rheumatology, 2015
  18. „Lumbar Intradiscal Platelet Rich Plasma (PRP) Injections: A Prospective, Double-blind, Randomized Controlled Study“ (Tuakli-Wosornu, PM&R, 2015)
  19. „A new technique for the treatment of lumbar facet joint syndrome using intra-articular injection with autologous platelet rich plasma“ (Wu, Pain Physician)
  20. „MRI evaluation of tibial tunnel wall cortical bone formation after platelet-rich plasma applied during anterior cruciate ligament reconstruction“ (Rupreht et al. , Radiol Oncol, 2013)
  21. „Platelet-Rich Plasma for Arthroscopic Repair of Large to Massive Rotator Cuff Tears“ (Jo, AJSM, 2015)
  22. „Does application of moderately concentrated platelet-rich plasma improve clinical and structural outcome after arthroscopic repair of medium-sized to large rotator cuff tear? A randomized controlled trial.“ (Pandey et al., Journal of shoulder and elbow surgery, 2016)
  23. „The effect of platelet-rich plasma on arthroscopic double-row rotator cuff repair: a clinical study with 12-month follow-up.“ (Zhenxiang Zhang et al., Acta Orthop Traumatol Turc, 2016)
  24. „Role of autologous platelet-rich plasma in treatment of long-bone nonunions: a prospective study“ (Malhotra, Musculoskeletal Surgery, 2015)

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